I. KASUS
Tn RB umur 62 tahun, berat 58 kg dengan DM tipe 2 datang ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan rutin. Minggu yang lalu dilakukan pemeriksaan terhadap ginjalnya dengan pengumpulan urin 24 jam dan hari ini dilakukan evaluasi terhadap fungsi ginjalnya.
Pertanyaan:
1. Bagaimana tatalaksana dan monitoring terapi pada kasus di atas?
2. Komunikasi, informasi, dan edukasi apa yang perlu disampaikan pada pasien?
II. TUJUAN PENATALAKSANAAN TERAPI
Untuk menurunkan kesakitan dan kematian yang berkaitan dengan gagal ginjal, mencegah kerusakan tambahan, meningkatkan identifikasi resiko pasien, menurunkan resiko komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler penyakit, memperbaiki gejala, meningkatkan kualitas hidup.
III. DESKRIPSI KASUS DAN ANALISIS KASUS
A. SUBYEKTIF
Tn RB umur 62 tahun, berat 58 kg dengan DM tipe 2 datang ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan rutin. Minggu yang lalu dilakukan pemeriksaan terhadap ginjalnya dengan pengumpulan urin 24 jam dan hari ini dilakukan evaluasi terhadap fungsi ginjalnya.
Ø Riwayat penyakit
DM tipe 2 16 tahun
Hipertensi 2 tahun
Ø Riwayat Pengobatan
Metformin 600 mg 1xsehari, 16 tahun
Enalapril 20 mg 1xsehari, selama 2 tahun
B. OBYEKTIF
Tanda Vital
Pengukuran tekanan darah berulang pada 3 kunjungan terpisah selama 2 minggu:
1) 150/95 mmHg
2) 150/90 mmHg
3) 150/95 mmHg
Hasil Pemeriksaan kimia darah:
· Glukosa darah puasa : 215 mg/dL (>125 mg/dl)
· Trigliserida : 175 mg/dL (<160 mg/dL)
· Kolesterol total : 220 mg/dL (<200 mg/dL)
· LDL : 150 mg/dL (<100 mg/dL)
· HDL : 65 mg/dL (40-60 mg/dL)
· Serum kretinin : 1,1 mg/dL (<1,5 mg/dL)
· HbAIc : 8,5% (<7,0 %)
(Kasper, 2005)
Hasil Pemeriksaan Ginjal dari Tes Urin:
· GFR : 70 ml/menit (>90 ml/menit)
· Proteinuria : 100 mg/hari (<300 mg/hari)
· Klirens Kretinin : 58 ml/menit
(85-135 ml/min/1,73m2)
(DiPiro, 1999)
C. ASSESMENT
Gagal ginjal kronik, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia.
D. PLAN
i. Penetapan tujuan terapi
Untuk menurunkan kesakitan dan kematian yang berkaitan dengan gagal ginjal, mencegah kerusakan tambahan, meningkatkan identifikasi resiko pasien, menurunkan resiko komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler penyakit, memperbaiki gejala, meningkatkan kualitas hidup.
V. PEMILIHAN TERAPI RASIONAL
a. Hipertensi
1. Diuretic : mengurangi volume plasma dan berefek langsung pada arteriol sehingga menurunkan resistensi perifer.
2. ACE inhibitor : memecahkan neurotransmitter-noradrenalin dari serabut saraf adrenergic dan menghambat re uptake noradrenalin tersebut serta memecah noradrenalin dari tempat timbunannya pada aliran saraf-adrenergik.
3. Angiotensin II receptor blocker : menutup jalur rennin angiotensin, ARb menahan langsung reseptor angiotensin tipe I (AT1), reseptor yang memperantai efek angiotensin II.
4. β blocker : β adrenoreseptor “ blocking drugs”, efek depresi sentral, menurunkan cardiac output dan mengurangi produksi rennin.
b. Diabetes melitus
1. Insulin: menurunkan kadar gula darahdengan menstimulasi pengambilan glukosa perifer dan menghambat produksi glukosa hepatik.
2. Sulfonilurea: merangsang sekresi insulin pada pancreas sehingga hanya efektif bila sel beta pancreas masih dapat berproduksi.
3. Biguanida: menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan.
4. Tiazolidindion: meningkatkan sensitivitas insulin pada otot dan jaringan adipose dan menghambat glukoneogenesis hepatik.
5. Penghambat α-glukosidase: menghambat α-glukosidase sehingga mencegah penguraian sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam usus halus dengan demikian memperlambat dan menghambat penyerapan karbohidrat.
c. Hiperlipidemia
1. Resin asam empedu: Cholestiramine (Falterol®), Colestipol (Coloestid®): mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap enterohepatik asam empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol.
2. Niasin: mengurangi sintesis hepatic VLDL, yang akan mengarah pada pengurangan sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya.
3. Inhibitor Hmg Coa Reduktase (Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin): statin menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A (HMG-CoA) reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonate, tahap yang menentukan dalam biosintesis kolesterol de-novo.
4. Asam Fibrat (Gemfibrizil, Fenofibrat, Klofibrat): penurunan VLDL, tapi akibatnya terjadi peningkatan LDL dan kadar kolesterol total akan cenderung berubah.
5. Ezetimibe: mengganggu absorpsi kolesterol dari membrane fili saluran cerna.
6. Suplemen minyak ikan: mengurangi kolesterol, trigliserid, LDL, dan VLDL dan dapat meningkatkan kolesterol HDL.
(Anonim, 2008)
IV. EVALUASI TERAPI TERPILIH
- Farmakologi :
i. Obat terpilih hipertensi : golongan ACE-Inhibitor karena merupakan terapi hipertensi yang paling efektif untuk pasien dengan komplikasi gagal ginjal kronik dan diabetes militus.
Obat yang dipilih adalah
Enalapril ( 20 mg)
Indikasi : hipertensi esensial semua tingkatan, hipertensi renovaskular, gagal jantung kronik.
Kontra Indikasi : riwayat angino edema berhubungan dengan terapi sebelumnya ace-inhibitor.
Interaksi obat : obat antihipertensi lain, suplemen K, diuretic hemat K.
Dosis : 20 mg tablet 1xsehari, bersama makan.
Harga : Tab 20 mg X 20
(Anonim, 2009)
ii. Obat terpilih diabetes militus tipe 2 : Golongan insulin yang merupakan terapi efektif untuk DM tipe 2 dengan komplikasi gagal ginjal kronik.
Obat yang dipilih adalah
Humalog/ Humalog Mix 25
Indikasi : Untuk pasien DM yang memerlukan insulin untuk memelihara homeostatis normal glukosa. Humalog Stabilitas awal untuk DM, dapat digunakan bersama insulin manusia kerja lama untuk pemberian pra-prandial.
Kontra Indikasi : Hipoglikemia. Humalog Mix 25 tidak untuk pemberian iv.
Dosis : Dosis bersifat individual, inj SK aktivitas kerja cepat dari obat ini membuat obat ini dapat diberikan mendekati waktu makan (15 menit sebelum makan)
Harga : Catridge Humalog 100 iu/mL x 3 mL x 5 (Rp 750.200/ boks).
Interaksi obat : Kontrasepsi oral, kortikosteroid atau terapi sulih tiroid dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin meningkat, obat hipoglikemik oral, salisilat, antibiotic sulfa, dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin menurun.
(Anonim, 2009)
iii. Obat terpilih hiperlipidemia: Golongan Inhibitor Hmg Coa Reduktase yang merupakan terapi efektif untuk kadar lipid lebih dari normal.
Obat yang dipilih adalah
Simvastatin
Indikasi : Menurunkan kadar kolesterol total & LDL pada hiperkolesterolemia primer dan sekunder jika respon terhadap diet & pengobatan non farmakologikal tunggal lain tidak memadai.
Kontra Indikasi : Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten transaminase serum yang tidak jelas penyebabnya, hipersensitivitas.
Dosis : 10 mg/ hari pada sore hari
Harga : Tab 10 mg X 3 X 10 (Rp 14.700)
Interaksi obat : Meningkatkan efek antikoagulan kumarin. Dengan obat imunosupresant dapat meningkatkan risiko miopati & rabdomiolisis.
(Anonim, 2009)
- Non farmakologi:
1. Diet garam
2. Banyak olah raga
3. Banyak istirahat
4. Meningkatkan asupan sayur & buah
5. Pola hidup sehat
V. MONITORING
· Monitoring Subyektif
- Apakah dapat diketahui penyebab terjadinya gagal ginjal kronik, diabetes, hipertensi, dan hiperlipidemia pada Tn RB?
- Apakah perkembangan penyakit jauh lebih baik?
· Obyektif
- Apakah tekanan darah sudah turun hingga 130/80 mmHg?
- Apakah kadar glukosa darah, trigliserida, kolesterol total, LDL, HDL, HBAIc sudah turun?
· Efek samping obat
- Konstipasi
- Sakit kepala
- Pusing
- Batuk
- Hipoglikemi
VI. INFORMASI YANG PERLU DI SAMPAIKAN KEPADA PASIEN
v Enalapril
- 20 mg tablet 1xsehari,
- Diminum bersama makan.
v Humalog/ Humalog Mix 25
- Dosis bersifat individual (100 iU/ml)
- inj SK diberikan mendekati waktu makan (15 menit sebelum makan)
v Simvastatin
- 10 mg tablet 1 x sehari
- Diminum pada sore hari
v Pola hidup sehat
v Minum obat secara teratur
v Diet garam (≤ 2.4gram/hari), protein, karbohidrat,dan kolesterol
v Mengurangi konsumsi lemak total, asam lemak jenuh, kolesterol, bahan pemanis, dan alkohol
v Mengkonsumsi banyak fiber dan chromium
v Istirahat cukup dan olahraga teratur.
